诊知灼见丨咳嗽咳痰、发热，高龄鹦鹉热衣原体肺炎患者如何用药？
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引言
鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci）是引起社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia, CAP）的非典型病原体之一。一位85岁的女性患者因咳嗽、咳痰10天和发热7天入院，症状产生原因不明，痰液NGS检测出鹦鹉热衣原体，初始抗感染治疗未见明显效果。诊疗过程体现了快速诊断、精准治疗的重要性，以及针对特殊病原菌感染的老年肺炎患者应关注和思考的用药策略问题，并提示我们在进行临床诊断时应及时针对患者情况进行诊疗方案的最佳调整。
社区起病，发热7天，咳嗽咳痰……初步诊断为社区获得性肺炎
患者为一名85岁的高龄女性，因咳嗽、咳痰伴呼吸困难10天，发热7天，于2024年6月13日入院。患者有既往高血压病史，长期口服硝苯地平片控制血压，血压控制尚可。另有脑梗死病史，否认有冠心病、肝炎等病史，无吸烟、饮酒史。
自诉10天前患者出现咳嗽、咳痰及胸痛，伴有呼吸困难。7天前开始发热，体温最高达38.9℃，遂于外院就诊，胸部CT示右肺炎症，痰液NGS测定示鹦鹉热衣原体阳性，予以患者抗感染治疗3天（头孢类药物，具体不详），症状未明显改善，故就诊于我院。
患者入院后查体示：胸廓对称，胸廓扩张度右侧略减弱，右侧语音震颤减弱，右肺底叩诊略呈浊音，右肺下呼吸音弱，可闻及湿性啰音。胸部CT示：右肺下叶大面积斑片状致密影，右侧胸腔积液。查血常规示：中性粒细胞计数(NEUT) 5.53x10^9/L。超敏C反应蛋白 (hs-CRP): 113.50 mg/L。其他相关鉴别指标未见明显异常。患者于社区发病，病程中有高热、咳嗽、咳痰伴有呼吸困难，结合胸部CT、血常规和CRP结果，初步诊断为社区获得性肺炎。
6.14胸部CT
社区获得性肺炎特征明确，针对有基础疾病的老年患者，mNGS明确鹦鹉热衣原体，用药选择如何安全有效？
● 老年患者人群的用药安全性考量
老年患者因其自身体质和患病情况的特殊性，在药品使用方面，相较于一般成年患者有更大的风险。以喹诺酮类药物为例，该类药物可能引起的严重不良反应包括肌腱炎及肌腱断裂等，在60岁老年患者的发生风险更高[1,2]，因此老年人的用药安全性应格外重视。
● 我国CAP指南推荐抗鹦鹉热衣原体感染首选四环素类药物
鹦鹉热衣原体为胞内寄生的革兰氏阴性菌，无典型细胞壁，对主要作用于细胞壁的β-内酰胺类抗生素（如头孢类、青霉素、碳青酶烯类等）具有天然的耐药性[3]。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》推荐使用四环素类作为抗鹦鹉热衣原体感染的首选药物[4]。
该患者为85岁老年患者，社区起病，起病较急。主要临床表现为：咳嗽、咳痰及胸痛，伴有呼吸困难，发热，体温最高达38.9℃。血常规、CRP等感染性指标超出正常范围，胸部CT检查发现右肺炎症，使用头孢类药物抗感染治疗，患者症状未见明显改善。痰液NGS示鹦鹉热衣原体，结合血常规、CRP和胸部CT检查结果，明确患者为鹦鹉热衣原体引起的社区获得性肺炎，鉴于患者高龄，遂予以奥马环素 痰热清静脉滴注治疗。
目标性治疗后患者症状明显改善，病情稳定后出院，复查恢复状况良好
给予奥马环素治疗后患者症状明显改善，体温恢复正常，咳嗽、咳痰、呼吸困难症状明显减轻，化验感染指标较前显著下降，中性粒细胞计数2.74x10^9/L，hs-CRP 4.0mg/L。胸部CT示双肺下叶见斑片状、片状致密影较前明显吸收，右侧胸腔积液基本吸收，病情稳定出院。
7.15胸部CT
患者因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难，发热”入院，头孢类药物治疗无效，后使用奥马环素治疗……回顾病例，总结经验
病例回顾
第一阶段 诊断为肺部炎症后初始抗感染治疗：患者为85岁高龄女性，既往有高血压、脑梗死病史，因发热7天、咳嗽、咳痰伴呼吸困难入院。外院检查提示患肺部炎症，予以头孢类药物抗感染治疗3天，但患者症状未见改善。
第二阶段 因症状未见改善调整治疗：入我院后完善相关检查，胸部CT示右肺下叶明显斑片状致密影，CRP明显升高，结合外院检查结果，明确患者为鹦鹉热衣原体引起的社区获得性肺炎，予以奥马环素 痰热清静脉输注治疗。治疗后患者感染指标及肺部斑片状致密影改善明显，病情稳定后出院。
经验总结
在本病例中，我们面对的是一位患有CAP的85岁高龄女性患者，因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难10天，发热7天”入院。胸部CT示右肺炎症，痰液NGS测定示存在鹦鹉热衣原体，外院给予头孢类药物抗感染治疗3天，但患者症状未见明显改善。转入我院完善相关检查后显示患者中性粒细胞绝对值和CRP值异常增高，诊断患者为鹦鹉热衣原体引起的社区获得性肺炎。对于明确鹦鹉热衣原体感染者，指南推荐首选四环素类药物用于目标性抗感染治疗，奥马环素作为第三代四环素，通过在结构上对C-7和C-9位进行修饰，活性更强的同时有效的克服了传统四环素的耐药问题，广谱抗菌。
入院后给予患者奥马环素 痰热清治疗。经奥马环素治疗后，患者症状显著改善，体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，复感染指标较前下降，右肺斑片状致密影较前明显吸收，右侧胸腔积液基本吸收，达到出院标准。
在本病例中，高龄CAP患者应用奥马环素治疗后症状迅速改善，凸显了奥马环素在治疗CAP，尤其在抗鹦鹉热衣原体感染方面的有效性以及针对老年肺炎患者群体治疗的安全性。与此同时，在治疗过程中应明确快速诊断和精准治疗的重要性，如本病例中通过痰液NGS快速检测出鹦鹉热衣原体的感染，确保了诊断的及时性和治疗的针对性，因此取得了良好的预后效果。
专家简介
朴红梅
教授，主任医师，博士生导师，延边大学附属医院（延边医院）呼吸与危重症医学科主任；中国抗癌协会感染性肿瘤专业委员会常委；吉林省第十三批特殊贡献中青年专家及吉林省第六批拔尖创新人才（第二层次）；多个专业学会任职；获吉林省科技进步二等奖两项，主持国家科学自然基金项目4项，发表SCI论文20余篇。
王知广
延边大学附属医院呼吸与危重症医学科 博士 主治医师；北京整合医学学会介入诊疗转化医学分会第一界委员；吉林省肺部感染学专业委员会暨医联盟委员；吉林省健康管理学会间质性肺疾病专业委员会委员。
参考文献
[1] FDA要求氟喹诺酮类药品做安全性说明更新[J].中国处方药,2018,16(07):3.
[2] 总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2017年第79号）
[3] Wu J, et al. Clinical and CT diagnosis of 50 cases of Chlamydia psittaci pneumonia[J]. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery, 2023, 13(4): 2053.
[4] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志，2016，39(04):253-279.
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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